介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

（介護予防）訪問入浴介護事業所の指定更新申請に必要な書類は次のとおりです。

１　事業者チェック表

《指定更新申請用》事業者チェック表【（介護予防）訪問入浴介護】.xls 32KB

※必要な書類が揃っているか、ご確認ください。
　なお、申請時には事業者チェック表も提出してください。



２　申請書類

１　指定（許可）更新申請書　様式第一号（二）・付表第一号（二）.xlsx 41KB

２　山口県証紙貼付欄.pdf 37KB

９　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴）.xlsx 87KB

11　誓約書.xlsx 25KB

14　介護給付費算定に係る体制状況一覧表（訪問入浴）.xls 71KB

15　サービス提供体制強化加算に関する届出書、確認書.xlsx 109KB

15　認知症専門ケア加算に係る届出書.xlsx 88KB

15　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xlsx 16KB

15　看取り連携体制加算に係る届出書.xlsx 64KB

※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。
　なお、各書類の記入例については「３　書類作成上の留意事項等」をご覧ください。
※指定事項等に変更がある場合は、これらの様式以外にも提出が必要です。
　（変更届を提出しているものを除く）
　その場合、変更届のページから書類をダウンロードして作成してください。



３　書類作成上の留意事項等

書類作成上の留意事項【（介護予防）訪問入浴介護】.pdf 133KB

（記入例）１　指定（許可）更新申請書　様式第一号（二）・付表第一号（二）.xlsx 49KB

（記入例）15　サービス提供体制強化加算に関する届出書、確認書.pdf 263KB

（記入例）15　認知症専門ケア加算に係る届出書.pdf 130KB

（記入例）1５　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.pdf 24KB